Diätfett und die Entwicklung von Typ-2-Diabetes

Die kürzlich veröffentlichten Ergebnisse der finnischen Diabetespräventionsstudie (FDPS) (1) und des Diabetespräventionsprogramms (DPP) (2) bestätigen die Hypothese, dass Interventionen, die Ernährung und körperliche Aktivität verändern, um eine Gewichtsabnahme zu verhindern, die Entwicklung verzögern oder verzögern können von Typ-2-Diabetes bei Hochrisiko-Personen. Die nächste Herausforderung wird sein, diese beeindruckenden Ergebnisse in die klinische Praxis umzusetzen. In diesem Zusammenhang erscheint es wichtig zu fragen: "Was ist die beste Ernährungsstrategie, um die Insulinwirkung zu verbessern und Diabetes vorzubeugen?" In der aktuellen Ausgabe von Diabetes-Behandlungvan Dam et al. (3) den Zusammenhang zwischen Ernährung und Entwicklung von Diabetes über einen Zeitraum von 12 Jahren in der Health Professionals Follow-up-Studie (HPFS) zu bewerten. Sie finden, dass der Verzehr einer fettreichen Diät und hohe Aufnahme von gesättigten Fettsäuren mit einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes verbunden sind. Diese Assoziation verschwindet jedoch, wenn sie sich auf den BMI einstellen. Sie finden auch, dass häufiger Verzehr von verarbeitetem Fleisch mit einem erhöhten Risiko für Diabetes verbunden ist. Verändert diese Studie die Empfehlungen, die wir an Personen mit einem Risiko für die Entwicklung von Diabetes richten?

Kontroverse über die Rolle von fettreichen Diäten bei der Insulinresistenz

Eine große Menge experimenteller Daten, die bei Labortieren erzeugt wurden, unterstützt stark die Vorstellung, dass eine fettreiche Ernährung mit einer beeinträchtigten Insulinwirkung verbunden ist. Aus tierexperimentellen Studien geht hervor, dass vor allem gesättigte Fette die schädlichsten Auswirkungen haben. Basierend auf diesen Informationen haben professionelle Organisationen wie die American Diabetes Association, die American Heart Association und das US Department of Agriculture zusammen mit den bekannten Risiken einer hohen Aufnahme von gesättigten Fetten für kardiovaskuläre Erkrankungen Empfehlungen ausgesprochen, dass Amerikaner auf ein totales Fett abzielen Einnahme von nicht mehr als 30% der Kalorien und wählen Sie Lebensmittel mit wenig gesättigten Fettsäuren. Einige Autoren haben jedoch die Beweise kritisiert, auf denen diese Empfehlungen für die öffentliche Gesundheit beruhen (4), und es wurde argumentiert, dass der Gesamtfettanteil an der Gesamtenergie für die Prävention von Typ-2-Diabetes nicht wichtig ist (5).

Die aktuelle Studie verleiht der langjährigen Empfehlung, das Gesamtfett und das gesättigte Fett einzuschränken, Gewicht. Während die Anpassung für den BMI den Effekt eliminiert, bedeutet dies nicht, dass das Nahrungsfett nicht wichtig ist. Es ist biologisch plausibel, dass fettreiche Diäten eine Gewichtszunahme fördern, die dann die Insulinresistenz fördert. Es gibt eine große Menge an Beweisen, die diese Ansicht stützen. Darüber hinaus gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass Adipositas eine zentrale pathogene Rolle bei der Entstehung von Diabetes spielt (1,2). Dies bedeutet, dass jeder Ernährungsfaktor, der die Gewichtszunahme fördert, wahrscheinlich die Entwicklung von Diabetes fördert. Die allgegenwärtige Rolle von Fett im Brennstoffstoffwechsel, Energie- und Fetthaushalt sowie Struktur und Funktion der Zellmembranen und auch als Ligand für nukleare Rezeptoren, die die Genexpression beeinflussen, macht es sehr plausibel, dass sowohl die Gesamtmenge als auch die Art der Nahrungsfette eine Rolle spielen wichtige Rolle bei der Insulinwirkung, Gewichtskontrolle und Prävention von Diabetes.

Interventionelle Versuche

Als van Dam et al. Anerkennen in der aktuellen Ausgabe, die stärksten Beweise für die Beziehungen zwischen Ernährungsfaktoren und der Entwicklung von Krankheiten kommt aus randomisierten kontrollierten Interventionsstudien (RCTs). Dies ist der Fall, wenn die Studien sorgfältig durchgeführt werden und von ausreichender Größe und Dauer sind, um einen Unterschied in der Diabetesinzidenz festzustellen. Die jüngsten FDPS (1) und DPP (2), zusammen mit der Da Qing Impaired Glucose Tolerance (IGT) und Diabetes-Studie (6), erhöhte die Effizienz der Studie durch die Einschreibung von Hochrisiko-Personen mit nachweisbaren IGT zu Beginn der Studie. Diese Studien haben gezeigt, dass die Verwendung einer Interventionsstrategie einschließlich Ernährungsberatung mit einer bis zu 50% igen Verringerung des Risikos für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes verbunden ist. Alle diese Studien verwendeten eine Intervention, die teilweise darauf abzielte, eine Beschränkung des Gesamtfetts und insbesondere des gesättigten Fetts in der Diät zu empfehlen. In der FDPS-, der DPP- und der Da Qing-Studie wurden Vorschläge zur Einschränkung von Fett / gesättigtem Fett mit anderen Vorschlägen kombiniert, darunter kalorische Restriktion, erhöhte Ballaststoffaufnahme, erhöhte Gemüseaufnahme und in den meisten Interventionsgruppen erhöhte körperliche Aktivität. Das kürzlich durchgeführte Follow-up der Workforce Diabetes Survey in Neuseeland (7) hat gezeigt, dass eine relativ einfache Meldung zur Einschränkung der Fettaufnahme ohne explizite Anweisungen zur Kalorienreduzierung über 5 Jahre zu Gewichtsabnahme und nachhaltigen Verbesserungen des glykämischen Status führen kann (8 ). Die kombinierten Ergebnisse dieser Studien in ethnisch und geographisch verschiedenen Populationen liefern den stärksten Beweis dafür, dass eine Strategie, die die Reduzierung von Fett in der Nahrung beinhaltet, positive Auswirkungen auf die Insulinwirkung und die Prävention von Diabetes hat.

Weitere groß angelegte randomisierte kontrollierte Studien zur Verhinderung des Auftretens von Diabetes in freilebenden Populationen werden für alle beteiligten Diätkomponenten und unter allen Bedingungen, die die Auswirkungen auf die Ernährung (z. B. das Niveau) beeinflussen können, schwierig sein (DPP hat bisher 174,3 Millionen US-Dollar gekostet) von körperlicher Aktivität, Alter und Krankheitsstadium). In den großen RCTs wie DPP werden nicht randomisierte Unterschiede in Ernährung und körperlicher Aktivität weiter untersucht, um diese Fragen zu klären. Beobachtungsstudien wie die HPFS, die die bereits in der Bevölkerung auftretenden Unterschiede in der Ernährung nutzen, bieten eine weitere Möglichkeit, unser Verständnis der Auswirkungen auf die Ernährung bei der Entwicklung von Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes zu verbessern.

Stärken und Grenzen von Beobachtungsstudien

Die Stärken der Studien von der Harvard School of Public Health, einschließlich der Nurses Health Study (NHS) und der HPFS, sind ihre Größe, longitudinales Design, wiederholte diätetische Maßnahmen und relative Differenziertheit der Studienpopulation, um die benötigten Informationen bereitzustellen. Das longitudinale Design reduziert die Wahrscheinlichkeit, dass jene, die Diabetes entwickeln, systematisch andere Informationen liefern als jene, die die Krankheit nicht entwickeln, weil Ernährungsinformationen vor der Diagnose der Krankheit gesammelt wurden. Die Störung durch andere unabhängige Determinanten von Diabetes, wie etwa körperliche Aktivität, wurde in der Analyse berichtigt, obwohl wir bei unbekannten nichtzufälligen Interventionen und Beobachtungsstudien bezüglich unbekannter / nicht gemessener Konfundierung durch unabhängige Ursachen von Diabetes vorsichtig bleiben müssen.

Zusätzliche Einschränkungen ergeben sich aus Messfehlern, ätiologischer Heterogenität von Typ-2-Diabetes, möglichen differentiellen Wirkungen, die von Krankheitsstadium und Falldefinition abhängen, nicht berücksichtigten Modifizierern der diätetischen Wirkung und Verzerrung, die in die Analyse eingeführt werden. Diese Einschränkungen haben alle das Potenzial, die geschätzte Stärke der Assoziation zwischen Nahrungsfett und Diabetes abzuschwächen. Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass diese potenziellen Einschränkungen mit Ausnahme von Messfehlern nicht nur für Beobachtungsstudien gelten, sondern auch in RCTs auftreten. Es ist wichtig, Faktoren wie diese zu berücksichtigen, die dafür verantwortlich sein könnten, fälschlicherweise zu dem Schluss zu gelangen, dass nur ein schwacher Effekt oder keine Beziehung zwischen Nahrungsfett und Diabetes besteht.

Messfehler bei der Beurteilung der Nahrungsaufnahme, wie von diesen Autoren dokumentiert, dämpfen das relative Risiko (RR), wenn der Fehler nicht mit der Entwicklung von Diabetes zusammenhängt. Jede systematische Untererfassung von Kalorien unter schwereren Probanden, die ein höheres Risiko für die Entwicklung von Diabetes haben, sollte in diesen Studien weitgehend berücksichtigt werden, da alle Ergebnisse für die berichtete Kalorienaufnahme angepasst wurden. Jegliche systematische Untererfassung der Fettaufnahme bei schwereren Probanden in Verbindung mit der positiven Assoziation zwischen Adipositas und Diabetes würde die RR-Schätzungen für Fettaufnahme und Diabetes nach unten beeinflussen. Einem unbekannten systematischen Messfehler wurde vorgebeugt, indem Ernährungsinformationen gesammelt wurden, bevor eine Diagnose von Diabetes gestellt wurde. Es wird erwartet, dass der verbleibende Lärm bei der Beurteilung der Ernährung zu RR-Schätzungen führt, die die wahre Stärke des Zusammenhangs zwischen Nahrungsfett und Diabetes unterschätzen.

Typ-2-Diabetes wird allgemein als eine komplexe Erkrankung mit mehreren Ursachen angesehen. In dem Maße, in dem mehrere kausale Wege zur Entwicklung von Diabetes führen, wird eine Falldefinition, die Fälle aufgrund von Ursachen einschließt, die kein Nahrungsfett beinhalten, die Größe des RR für Nahrungsfett reduzieren. Die Falldefinition muss möglicherweise auch das Krankheitsstadium berücksichtigen. Die Pathogenese von Insulinresistenz und Glukoseintoleranz ist komplex und umfasst Signalproteine, die über Zellmembranen und Zytoplasma und nukleäre Rezeptoren in mehreren Geweben mit gewebespezifischen Wirkungen in Muskel-, Fett-, Leber-, Pankreas-β-Zellen und im Gehirn kommunizieren. Es gibt eine große Anzahl von Schritten in der natürlichen Geschichte des Typ-2-Diabetes, bei denen Nährstoffeinflüsse auftreten können, und verschiedene Nährstoffe können bei verschiedenen Schritten wichtig sein. Im HPFS ergaben Analysen ähnliche Ernährungseffekte bei Patienten, die zur klinischen Diagnose kamen, unabhängig davon, ob sie über Symptome berichtet hatten. Studien über Hyperinsulinämie bei Probanden mit normaler Glukosetoleranz (9) und Studien von durch Screening identifizierten Fällen (10,11) untersuchen die Rolle der Ernährung in einem früheren Krankheitsstadium, in dem sich die diätetischen Einflüsse auf die Insulinwirkung von späteren Stadien unterscheiden können, wenn β- Zellbelastung ist größer. Unterschiede in den Falldefinitionen können für einige der offensichtlichen Inkonsistenzen in epidemiologischen Studien verantwortlich sein.

Schließlich müssen die Leser sorgfältig abwägen, ob alle Variablen, die in multiplen Regressionsanalysen enthalten sind, angemessen sind. Analysen, die sich durch Faktoren, die die Rolle von Nahrungsfett in der Diabetes-Ätiologie modifizieren (z. B. genetische Empfindlichkeit und körperliche Aktivität) anpassen und nicht stratifizieren, werden die Stärke der Assoziation von Fett / Diabetes in Untergruppen mit einem Risiko für diätetischen fettinduzierten Diabetes unterschätzen. In der HPFS (3) haben die Anpassung auf die Konsequenzen von Nahrungsfettaufnahme (z. B. Hypercholesterinämie) oder Zwischenverbindungen in der Kausalkette (z. B. BMI) alle das Potenzial, die RR-Schätzungen in Richtung Null zu dämpfen (12). Es ist schwierig, den NHS und HPFS zu vergleichen, da die für den NHS präsentierten Ergebnisse alle auf Adipositas (oben diskutiert) abgestimmt waren und die Diätanpassungen die Proteinaufnahme beinhalteten, was die Interpretation komplexer machte (13). Der vielleicht schwierigste Confounder, mit dem man sich befassen muss, ist der von anderen diätetischen Bestandteilen, die unabhängig mit dem Diabetes-Risiko in Verbindung gebracht werden können, wie zum Beispiel Kalorienzufuhr oder Getreideaufnahme. Es ist wichtig zu erkennen, dass eine Anpassung für Faktoren, die mit Nahrungsfett korrelieren, einen echten Fettstoffwechsel entweder aufgrund einer starken Korrelation zwischen Ernährungsfaktoren in der untersuchten Population oder aufgrund einer Störung durch Messfehler (z. B. bei Getreideverzehr) abschwächen oder abschwächen kann kann genauer gemessen werden als Fettaufnahme, dann könnte dies erklären, warum Anpassung für Getreide die RR für diätetisches Fett abschwächt).

Wie übersetzt man die Epidemiologie in der klinischen Praxis?

Natürlich sind zunehmende Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes schwerwiegende Probleme der öffentlichen Gesundheit in den USA und auf der ganzen Welt. Verhaltensinterventionen, die sich auf Ernährung und körperliche Aktivität konzentrieren, sind wegen ihres geringen Risikos und relativ niedrigen Kosten attraktiv.Dies macht die Frage, welche Diät ein dringendes Thema empfiehlt. Man könnte fragen, auf welchen Ernährungsparameter unter vielen der Fokus gelegt werden sollte?

Die aktuelle Studie fand keine negativen Auswirkungen von trans-Fettsäuren, die im NHS gesehen wurden. Der Zusammenhang zwischen gesättigtem Fett und Diabetesrisiko bei HPFS wurde im NHS nicht gesehen. Während die Iowa Women's Health Studie einen Vorschlag hatte, dass die relativen Mengen von gesättigtem Fett versus mehrfach ungesättigtem Fett (wie durch die Keys-Punktzahl dargestellt) mit Diabetes-Risiko verbunden waren, war gesättigtes Fett allein nicht (14). Warum gibt es keine bessere Übereinstimmung zwischen den vielen Studien, die nach Beziehungen zwischen der Ernährung und der Entwicklung von Diabetes gesucht haben? Diese Inkonsistenzen sind angesichts der oben erwähnten methodischen Probleme und der Komplexität sowohl der Ernährung als auch des Typ-2-Diabetes nicht überraschend. Insulinresistenz und die Entwicklung von Diabetes sind komplexe Prozesse, an denen mehrere Gewebe und mehrere Genprodukte beteiligt sind. Es scheint wahrscheinlich, dass diätetische Komponenten unterschiedliche Wirkungen bei Individuen mit unterschiedlichen prädisponierenden Genen und / oder Lebensstilen und in verschiedenen Stadien der natürlichen Krankheitsgeschichte haben können. Die Herausforderung in der klinischen Praxis besteht dann darin, diese manchmal divergierenden Forschungsergebnisse in kohärente Empfehlungen für Patienten zu übersetzen. Wir sollten jedoch nicht übermäßig entmutigt werden. Während epidemiologische Studien nicht in allen Details übereinstimmen, sind viele gemeinsame Themen offensichtlich. Ein Überwiegen von Beweisen unterstützt die wohltuenden Wirkungen von Kalorienbeschränkung, körperlicher Aktivität und Vollkorn-, Obst- und Gemüsekonsum. Die meisten verfügbaren Daten legen nahe, dass mehrfach ungesättigtes Fett entweder neutral oder nützlich ist. Gesamtfett, gesättigtes Fett und hohe Kalorienzufuhr, die zu Fettleibigkeit führen, scheinen nachteilige Auswirkungen zu haben. Zwar gibt es Belege für jeden dieser Ernährungsparameter, aber die Vermutung würde zu diesem Zeitpunkt auf der Strategie beruhen, die in Interventionsstudien am Menschen getestet wurde, und dazu gehört auch eine fettarme Strategie, um das Auftreten von Typ-2-Diabetes zu verhindern oder zu verzögern .

Strategien zur Erreichung von Ernährungsumstellungen müssen weiter untersucht werden. Eine kürzlich durchgeführte RCT fand heraus, dass eine gezielte Erhöhung des Verzehrs von nährstoffreichem Obst und Gemüse zu einer signifikanten Verringerung der Aufnahme von Fett und Zucker führte (15). Die Reduzierung weniger nährstoffreicher Fett- und Zuckerquellen führte jedoch nicht zu einer erhöhten Aufnahme von Obst und Gemüse. Da die Beziehungen zwischen Ernährung und Krankheit besser definiert werden, wird die Herausforderung, die komplexen Determinanten des Essverhaltens und der Konsummuster zu verstehen, zunehmend beachtet. Die Fähigkeit, Verhaltensänderungen in der Allgemeinbevölkerung zu erreichen und aufrechtzuerhalten, ist wichtig für den langfristigen Erfolg jeder Krankheitspräventionsstrategie, die eine Ernährungsumstellung beinhaltet.

Fußnoten

  • Adresse Korrespondenz mit Julie Marshall, Universität von Colorado Health Sciences Center, 4200 East Ninth Ave., Campus Box C245, Denver, CO 80262. E-Mail: julie.marshall {at} uchsc.edu.

  • DIABETES-BEHANDLUNG

Verweise

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