Bariatrische Chirurgie

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"Fettleibigkeitschirurgie" leitet hier um. Für das medizinische Journal, siehe Adipositas-Chirurgie.
Bariatrische Chirurgie
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Bariatric Chirurgie (Gewichtsverlust Chirurgie) umfasst eine Vielzahl von Verfahren bei Menschen mit Fettleibigkeit durchgeführt. Der Gewichtsverlust wird erreicht, indem die Größe des Magens mit einem Magenband verringert oder ein Teil des Magens entfernt wird (Sleeve-Gastrektomie oder biliopankreatische Diversion mit Duodenalschalter) oder indem der Dünndarm in einen kleinen Magenbeutel reseziert und umgeleitet wird ( Magenbypass-Operation).

Langzeitstudien zeigen, dass die Verfahren einen signifikanten langfristigen Gewichtsverlust, eine Erholung von Diabetes, eine Verbesserung kardiovaskulärer Risikofaktoren und eine Verringerung der Sterblichkeit von 40% auf 23% verursachen.[1] Die US-amerikanischen National Institutes of Health empfiehlt Adipositaschirurgie für übergewichtige Menschen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 40, und für Menschen mit einem BMI von mindestens 35 und ernsthaften koexistierenden medizinischen Bedingungen wie Diabetes.[1] Es gibt jedoch Forschungsergebnisse, die nahelegen, dass eine bariatrische Operation für Patienten mit einem BMI von 35 bis 40 ohne Komorbiditäten oder einem BMI von 30 bis 35 mit signifikanten Komorbiditäten geeignet sein könnte. Die neuesten Richtlinien der American Society for Metabolic & Bariatric Surgery schlagen vor, dass die Stellungnahme zum Konsensus für den BMI als Indikation für die bariatrische Chirurgie gilt. Die jüngsten Richtlinien legen nahe, dass jeder Patient mit einem BMI von mehr als 30 mit Komorbiditäten ein Kandidat für bariatrische Chirurgie ist.[2]

Medizinische Anwendungen

Biliopankreatische Diversion.

Eine medizinische Leitlinie des American College of Physicians schlussfolgerte:[3][4]

  • "Bei Patienten mit einem BMI von 40 kg / m sollte eine Operation als Behandlungsoption in Erwägung gezogen werden2 oder mehr, die ein angemessenes Trainings- und Diätprogramm (mit oder ohne begleitende medikamentöse Therapie) einleiteten und scheiterten und die mit Adipositas-assoziierten komorbiden Zuständen wie Bluthochdruck, gestörter Glukosetoleranz, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und obstruktiver Schlafapnoe konfrontiert waren. Eine Arzt-Patient-Besprechung der chirurgischen Optionen sollte die langfristigen Nebenwirkungen einschließen, wie zum Beispiel eine mögliche Notwendigkeit einer Reoperation, Gallenblasenerkrankung und Malabsorption. "
  • "Die Patienten sollten an hochvolumige Zentren mit Chirurgen in der bariatrischen Chirurgie überwiesen werden."

Die Operation ist kontraindiziert bei Patienten, die eine Endstadiumserkrankung haben, und auch bei Patienten, die nicht dazu verpflichtet sind, Veränderungen des Lebensstils als ideal für die Operation anzusehen.

Im Jahr 2011 veröffentlichte die International Diabetes Federation eine Stellungnahme, in der vorgeschlagen wurde "Unter einigensollten Menschen mit einem BMI 30-35 für eine Operation in Frage kommen. "[5] Bei der Bestimmung der Eignung für bariatrische Operationen bei extrem adipösen Patienten ist eine psychiatrische Untersuchung von entscheidender Bedeutung. es ist auch entscheidend für die Bestimmung des postoperativen Erfolgs. Patienten mit einem Body-Mass-Index von 40 kg / m2 oder größer haben ein 5-faches Risiko für Depression, und die Hälfte der bariatrischen Chirurgie Kandidaten sind depressiv.[6][7]

Gewichtsverlust

Im Allgemeinen führen die malabsorptiven Verfahren zu mehr Gewichtsverlust als die restriktiven Verfahren; Sie haben jedoch ein höheres Risikoprofil. Eine Meta-Analyse von der Universität von Kalifornien, Los Angeles, berichtet die folgenden Gewichtsverlust nach 36 Monaten:[4]

  • Biliopankreatische Diversion - 117 Lbs / 53 kg
  • Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) - 90 lbs / 41 kg
    • Offen - 95 Lbs / 43 kg
    • Laparoskopisch - 84 Lbs / 38 kg
  • Vertikal gebänderte Gastroplastie - 71 Lbs / 32 kg

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2017 zeigte, dass die bariatrische Chirurgie bei Jugendlichen nach 36 Monaten wirksam ist. Die gleiche Meta-Analyse wies darauf hin, dass zusätzliche Daten benötigt werden, um zu bestimmen, ob es auch für die langfristige Gewichtsabnahme bei Jugendlichen wirksam ist.[8] Laut der kanadischen Agentur für Arzneimittel und Technologien im Gesundheitswesen ist die vergleichende Evidenzbasis für bariatrische Chirurgie bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen "... beschränkt auf einige wenige Studien, die eng gefaßt waren und relativ kleine Stichprobengrößen aufwiesen."[9]

Eine weitere Meta-Analyse aus dem Jahr 2017 berichtete, dass sie bei krankhaft übergewichtigen Erwachsenen in China wirksam zur Gewichtsreduktion beiträgt.[10]

Reduzierte Mortalität und Morbidität

Kurzfristig ist der Gewichtsverlust von bariatrischen Operationen mit einer Verringerung einiger Komorbiditäten von Fettleibigkeit, wie Diabetes, metabolischem Syndrom und Schlafapnoe, verbunden, aber der Nutzen für Bluthochdruck ist unsicher. Es ist unsicher, ob ein bestimmtes bariatrisches Verfahren bei der Bekämpfung von Komorbiditäten wirksamer ist als ein anderes. Im Vergleich zur konventionellen Behandlung von Komorbiditäten gibt es keine qualitativ hochwertigen Belege für längerfristige Wirkungen.[11]

Bariatric Chirurgie bei älteren Patienten war auch ein Thema der Debatte, die auf Sorgen für Sicherheit in dieser Bevölkerung zentriert wurde; Die relativen Vorteile und Risiken in dieser Population sind nicht bekannt.[11]

Angesichts der bemerkenswerten Rate der Diabetes-Remission mit bariatric Chirurgie, gibt es beträchtliches Interesse, diese Intervention Leuten mit Art 2 Diabetes anzubieten, die einen niedrigeren BMI haben, als allgemein für bariatric Chirurgie erfordert wird, aber Qualität Beweise fehlen und optimales Timing des Verfahrens ist unsicher.[11]

Laparoskopische bariatrische Chirurgie erfordert einen Krankenhausaufenthalt von nur ein oder zwei Tagen. Kurzfristige Komplikationen durch laparoskopisch verstellbare Magenbandsind Berichten zufolge geringer als bei der laparoskopischen Roux-en-Y-Chirurgie, und Komplikationen bei der laparoskopischen Roux-en-Y-Chirurgie sind geringer als bei der konventionellen (offenen) Roux-en-Y-Chirurgie.[1][12][13]

Fruchtbarkeit und Schwangerschaft

Die Position der American Society for Metabolic and Bariatric Surgery ab 2017 war, dass nicht klar geklärt war, ob medizinische Gewichtsabnahme-Behandlungen oder bariatrische Chirurgie einen Effekt auf nachfolgende Behandlungen von Unfruchtbarkeit bei Männern und Frauen hatten.[14] Bariatrische Chirurgie reduziert das Risiko von Schwangerschaftsdiabetes und hypertensiven Schwangerschaftsstörungen bei Frauen, die später schwanger werden, erhöht aber das Risiko einer Frühgeburt.[15]

Psychiatrisch / Psychologisch

Einige Studien deuten darauf hin, dass sich die psychische Gesundheit nach einer bariatrischen Operation verbessern kann.[16]

Nebenwirkungen

Gewichtsverlust Chirurgie bei Erwachsenen ist mit relativ großen Risiken und Komplikationen im Vergleich zu anderen Behandlungen für Fettleibigkeit verbunden.[17]

Die Wahrscheinlichkeit von größeren Komplikationen bei der Gewichtsabnahme beträgt 4%.[18] "Sleeve Gastrektomie hatte die niedrigsten Komplikations-und Reoperationsraten der drei (Haupt-Gewichtsverlust Chirurgie) ..... Der Prozentsatz der Verfahren, die Reoperationen aufgrund von Komplikationen erforderlich war 15,3 Prozent für das Magenband, 7,7 Prozent für Magenbypass und 1,5 Prozent für die Sleeve-Gastrektomie "- American Society for Metabolic and Bariatric Surgery[19]

Da die Komplikationsrate verringert scheint, wenn das Verfahren von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird, empfehlen die Leitlinien, dass die Operation in speziellen oder erfahrenen Einheiten durchgeführt wird.[3] Es wurde beobachtet, dass die Leckrate in Zentren mit geringem Volumen größer war, während Zentren mit hohem Volumen eine geringere Leckrate zeigten. Die Leckraten sind weltweit auf durchschnittlich 1-5% gesunken.

Metabolische Knochenerkrankung manifestiert sich als Osteopenie und sekundärer Hyperparathyreoidismuswurden nach Roux-en-Y Magenbypass-Operation aufgrund von reduziertem Kalzium berichtetAbsorption. Die höchste Konzentration an Calciumtransportern liegt im Duodenum. Da die aufgenommene Nahrung nach einer Bypass-Operation nicht durch den Zwölffingerdarm fließt, können die Calciumspiegel im Blut abnehmen, was zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus, einem Anstieg des Knochenumsatzes und einer Abnahme der Knochenmasse führt. Ein erhöhtes Frakturrisiko wurde auch mit einer bariatrischen Operation in Verbindung gebracht.[20]

Ein schneller Gewichtsverlust nach Adipositaschirurgie kann auch zur Entwicklung von Gallensteinen beitragen, indem die Lithogenität der Galle erhöht wird. Nebenwirkungen auf die Nieren wurden untersucht. Eine Hyperoxalurie, die möglicherweise zu Oxalat-Nephropathie und irreversiblem Nierenversagen führen kann, ist die signifikanteste Anomalie, die bei Untersuchungen der Urinchemie beobachtet wurde. Rhabdomyolyse, die zu einer akuten Nierenschädigung und einem eingeschränkten Nierenhandling von Säure und Base führt, wurde nach einer Bypassoperation berichtet.[21]

Ernährungsstörungen aufgrund von Mangelzuständen von Mikronährstoffen wie Eisen, Vitamin B12, fettlöslichen Vitaminen, Thiamin und Folat sind besonders häufig nach malabsorptiven bariatrischen Eingriffen. Anfälle aufgrund von hyperinsulinämischer Hypoglykämie wurden berichtet. Unangemessene Insulinsekretion sekundär zur Inselzellhyperplasie, genannt Pankreas-Nesidioblastose, könnte dieses Syndrom erklären.[22][23][24]

Selbstverletzungsverhalten und Suizid scheinen bei Personen mit psychischen Problemen in den 5 Jahren nach der Adipositaschirurgie zugenommen zu haben.[25]

Typen

Diagramm einer biliopankreatischen Diversion.

Prozeduren können in drei Hauptkategorien gruppiert werden: Blockieren, Einschränken und Mischen.[26] Der Standard der Versorgung in den Vereinigten Staaten und den meisten industrialisierten Ländern im Jahr 2009 ist für laparoskopische im Gegensatz zu offenen Verfahren. Zukünftige Trends versuchen über endoskopische Verfahren ähnliche oder bessere Ergebnisse zu erzielen.

Sperrverfahren

Einige Verfahren blockieren die Aufnahme von Nahrung, obwohl sie auch die Magengröße verringern.

Biliopankreatische Ablenkung

Diese Operation wird bezeichnet biliopankreatische Diversion (BPD) oder die Scopinaro-Verfahren. Die ursprüngliche Form dieser Prozedur wird jetzt wegen Problemen mit. Es wurde durch eine Modifikation ersetzt, die als duodenaler Schalter (BPD / DS) bekannt ist. Ein Teil des Magens wird reseziert, wodurch ein kleinerer Magen entsteht (jedoch kann der Patient eine freie Diät essen, da es keine einschränkende Komponente gibt). Der distale Teil des Dünndarms wird dann unter Umgehung des Zwölffingerdarms und Jejunums mit dem Beutel verbunden.

Bei etwa 2% der Patienten besteht eine schwere Malabsorption und ein Mangel an Nährstoffen, der eine Wiederherstellung der normalen Absorption erfordert. Die malabsorptive Wirkung von BPD ist so stark, dass, wie bei den meisten restriktiven Verfahren, diejenigen, die sich dem Verfahren unterziehen, Vitamin- und Mineralstoffe einnehmen müssen, die über die normale Population hinausgehen. Ohne diese Ergänzungen besteht das Risiko schwerer Mangelkrankheiten wie Anämie und Osteoporose.

Da Gallensteine ​​eine häufige Komplikation der schnellen Gewichtsverlust nach jeder Art von bariatric Chirurgie sind, entfernen einige Chirurgen die Gallenblase als vorbeugende Maßnahme während der BPD. Andere bevorzugen Medikamente zu verschreiben, um das Risiko von postoperativen Gallensteinen zu reduzieren.

Diagramm einer vertikalen gebänderten Gastroplasty.

Im Vergleich zu anderen Gewichtsverlustbehandlungen führen weitaus weniger Chirurgen BPD durch, zum Teil aufgrund der Notwendigkeit einer langfristigen Ernährungsnachsorge und Überwachung von BPD-Patienten.

Jejunoileal Bypass

Hauptartikel: Jejunoileal Bypass

Dieser Vorgang wird nicht mehr ausgeführt. Es handelte sich um ein chirurgisches Verfahren zur Gewichtsabnahme, das zur Linderung der morbiden Adipositas von den 1950er bis 1970er Jahren durchgeführt wurde, bei dem alle bis auf 30 cm (12 Zoll) bis 45 cm (18 Zoll) des Dünndarms abgenommen und zur Seite gestellt wurden.

Endoluminale Hülse

Eine Studie über Menschen wurde in Chile mit der gleichen Technik durchgeführt [27] Die Ergebnisse waren jedoch nicht schlüssig und das Gerät hatte Probleme mit Migration und Ausrutschen. Eine Studie, die kürzlich in den Niederlanden durchgeführt wurde, zeigte eine Abnahme von 5,5 BMI-Punkten in 3 Monaten mit einer endoluminalen Manschette.

Restriktive Verfahren

Restriktive Verfahren verkleinern die Größe des Magens oder nehmen Platz im Magen ein. Dadurch fühlen sich die Menschen satt, wenn sie weniger essen.[28]