Zellulitis und Hautabszess bei Erwachsenen: Behandlung

Literaturübersicht bis: Juni 2018. | Dieses Thema wurde zuletzt aktualisiert: 24. Juli 2018.

EINLEITUNG - Patienten mit Haut- und Weichteilinfektionen können mit Cellulitis, Abszessen oder beidem auftreten [1-3].

Die Behandlung von Zellulitis und Hautabszess wird hier besprochen. Fragen im Zusammenhang mit klinischen Manifestationen und Diagnose von Cellulitis und Abszess werden separat diskutiert. (Siehe "Cellulitis und Hautabszess: Klinische Manifestationen und Diagnose".)

Fragen im Zusammenhang mit Haut- und Weichteilinfektionen, die mit spezifischen epidemiologischen Faktoren (wie Diabetes, Tierbissen und Wasserexposition) verbunden sind, werden separat diskutiert. (Siehe "Klinische Manifestationen, Diagnose und Management von diabetischen Infektionen der unteren Extremitäten" und "Weichteilinfektionen nach Wasserexposition" und "Weichteilinfektionen aufgrund von Hund- und Katzenbissen" und "Weichteilinfektionen durch menschliche Bisse"). )

Probleme im Zusammenhang mit der Infektion der Glutaea-Bereich und Perineum werden separat diskutiert. (Siehe "Perianale und perirektale Abszesse" und "Pilonidale Krankheit".)

ALLGEMEINE GRUNDSÄTZE

Überblick - Der Ansatz zur Behandlung von Haut- und Weichteilinfektionen hängt von der Art der klinischen Präsentation ab:

● Patienten mit nichtpurulenter Infektion (z. B. Cellulitis oder Erysipel ohne Abszess oder eitrige Drainage) sollten mit einer empirischen Antibiotikatherapie behandelt werden (Algorithmus 1). (Siehe 'Nonpurulent Infektion' unten.)

● Patienten mit einem ableitbaren Abszess sollten eine Inzision und Drainage erhalten; Die Technik wird separat besprochen (siehe "Technik der Inzision und Drainage für Hautabszess"). Darüber hinaus ist eine Antibiotikatherapie gerechtfertigt, wenn klinische Kriterien erfüllt sind, wie nachstehend erörtert (Algorithmus 2). (Siehe 'Drainable Abszess vorhanden' unten.)

● Patienten mit eitriger Cellulitis (z. B. Cellulitis mit eitriger Drainage in Abwesenheit eines ableitbaren Abszesses) sollten mit Antibiotika behandelt werden (Algorithmus 2). (Siehe 'Eitrige Zellulitis (kein ableitbarer Abszess)' unten.)

Fragen im Zusammenhang mit der Wahl zwischen oraler und parenteraler Therapie werden im Folgenden diskutiert. (Siehe "Orale versus parenterale Therapie" weiter unten.)

Die Aufmerksamkeit auf die Dosierung von Antibiotika ist wichtig, besonders bei übergewichtigen Personen; Unterdosierung bei adipösen Patienten (insbesondere bei Patienten mit morbider Adipositas und Lymphödem) kann zu einem höheren Therapieversagen führen [4].

Der Ansatz zur empirischen antimikrobiellen Therapie sollte modifiziert werden, wie es bei der Einstellung bekannter Pathogene, zugrunde liegenden Erkrankungen (wie Diabetes) und besonderen Umständen (wie Tierbissen und Wasserexposition) angezeigt ist. Das Management von Patienten in diesen Einstellungen wird separat ausführlich besprochen. (Siehe "Klinische Manifestationen, Diagnose und Behandlung von diabetischen Infektionen der unteren Extremitäten" und "Weichgewebeinfektionen durch Hunde- und Katzenbisse" und "Klinische Manifestationen und initiale Behandlung von Bisswunden" und "Weichteilinfektionen nach Wasserexposition") .)

Andere Bestandteile des Managements umfassen die Erhöhung des betroffenen Bereichs und die Behandlung von Grunderkrankungen (wie Ödeme oder zugrundeliegende Hauterkrankungen), falls vorhanden [2]. Elevation erleichtert die Schwerkraft Drainage von Ödemen und Entzündungsstoffen. Die Haut sollte ausreichend hydratisiert sein, um Trockenheit und Rissbildung ohne interdigitale Mazeration zu vermeiden.

Orale versus parenterale Therapie - Patienten mit leichter Infektion können mit oralen Antibiotika behandelt werden. Die Behandlung mit parenteralen Antibiotika ist unter folgenden Umständen gerechtfertigt:

● Systemische Anzeichen von Toxizität (z. B. Fieber> 38 ° C, Hypotonie oder anhaltende Tachykardie)

● Schnelles Fortschreiten des Erythems

● Progression des klinischen Befundes nach 48 Stunden oraler Antibiotikatherapie

● Unfähigkeit, orale Therapie zu tolerieren

● Nähe der Läsion zu einem implantierten medizinischen Gerät (z. B. prothetisches Gelenk oder Gefäßtransplantat)

Die Entscheidung, eine parenterale Therapie zu initiieren, sollte auf individuellen klinischen Umständen wie dem Schweregrad der klinischen Präsentation und den Komorbiditäten der Patienten basieren. Zum Beispiel sollte das Vorliegen eines immunsupprimierenden Zustands (wie Neutropenie, kürzliche Organtransplantation, fortgeschrittene HIV-Infektion, B-Zell- oder T-Zell-Mangel oder die Verwendung von Immunsuppressiva) den Schwellenwert für die parenterale Therapie senken.

KLINISCHER ANSATZ

Nicht-eitrige Infektion - Formen der nicht-rötlichen Haut- und Weichteilinfektionen umfassen Zellulitis und Erysipel. (Siehe "Cellulitis und Hautabszess: Klinische Manifestationen und Diagnose", Abschnitt "Cellulitis und Erysipel".)

Die Behandlung von Cellulitis und Erysipel sollte die Erhebung des betroffenen Bereichs und die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen umfassen. (Siehe 'Übersicht' oben.)

Viele Patienten mit Cellulitis haben Grunderkrankungen, die sie anfällig für die Entwicklung von rezidivierenden Cellulitis (dazu gehören Tinea Pedis, Lymphödem und chronische Veneninsuffizienz). Bei solchen Patienten sollte die Behandlung sowohl auf die Infektion als auch auf den prädisponierenden Zustand gerichtet sein, wenn sie modifizierbar ist. Zum Beispiel können Patienten mit Ödemen von einer Behandlung mit Kompressionsstrümpfen und einer diuretischen Therapie profitieren.

Cellulitis - Patienten mit nicht-entzündlichen Zellulitis (z. B. Cellulitis ohne eitrige Drainage oder Exsudat und ohne assoziierten Abszess) sollte mit empirischen Therapie für die Infektion aufgrund von Beta-hämolysierenden Streptokokken und Methicillin-anfällig verwaltet werden Staphylococcus aureus (MSSA) [1-3]. Gemeinsame Optionen sind Cefazolin für die intravenöse Therapie und Cephalexin für die orale Therapie; Optionen und Dosen sind im Algorithmus (Algorithmus 1) zusammengefasst. Fragen im Zusammenhang mit der Wahl zwischen oraler und parenteraler Therapie werden oben diskutiert. (Siehe "Orale versus parenterale Therapie" oben.)

Dieser Ansatz wird durch folgende Studien unterstützt:

● Eine randomisierte Studie mit 496 Patienten mit nichteitriger Cellulitis (in der modifizierten Intention-to-treat-Analyse) festgestellt, ähnliche klinische Heilungsraten diejenigen unter mit cephalexin plus Placebo behandelt wurden (für empirische Behandlung von beta-hämolytische Streptokokken und MSSA; 69 Prozent) und diejenigen, behandelt mit Cephalexin plus Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX; für die empirische Behandlung von beta-hämolytischen Streptokokken und Methicillin-resistenten S. aureus [MRSA]; 76 Prozent; Differenz 7,3 Prozent; 95% CI -1,0 bis 15,5 Prozent; p = 0,09) [5]. Während diese Befunde die Möglichkeit aufwerfen, dass die Zugabe von TMP-SMX zu Cephalexin allein etwas überlegen sein könnte, waren die Ergebnisse wahrscheinlich durch eine relativ große Anzahl von Patienten verzerrt, die nicht den vollständigen Verlauf der Therapie beendeten.

● Eine randomisierte Studie mit 153 Patienten mit Zellulitis ohne Abszess vergleichbare Heilungsraten unter denen mit Cephalexin behandelt festgestellt (für empirische Behandlung von beta-hämolytische Streptokokken und MSSA; 82 Prozent) und diejenigen behandelt mit Cephalexin und TMP-SMX (für empiric MRSA Berichterstattung; 85 Prozent) [6].

Zusätzliche empirische Abdeckung für MRSA ist unter folgenden Umständen gerechtfertigt [2,7]:

● Systemische Anzeichen von Toxizität (z. B. Fieber> 38 ° C, Hypotonie oder anhaltende Tachykardie)

● Vorherige Episode einer MRSA-Infektion oder bekannte MRSA-Kolonisierung

● Mangel an klinischem Ansprechen auf eine Antibiotikatherapie, die keine Aktivität gegen MRSA beinhaltet

● Vorhandensein von Risikofaktoren für MRSA-Infektionen (einschließlich kürzlich erfolgte Krankenhausaufenthalte, Aufenthalt in einer Langzeitpflegestation, kürzliche Einrichtung, kürzlich durchgeführte Operationen, Hämodialyse und HIV-Infektion)

● Nähe der Läsion zu einem implantierten medizinischen Gerät (z. B. prothetisches Gelenk oder Gefäßtransplantat)

Fragen im Zusammenhang mit der Behandlung von MRSA-Infektion werden weiter unten diskutiert. (Siehe unten "Ansatz zur Antibiotikatherapie".)

Eine Vertiefung des Erythems kann nach Beginn der antimikrobiellen Therapie beobachtet werden. Dies kann auf eine Zerstörung von Pathogenen zurückzuführen sein, die Enzyme freisetzen, die eine lokale Entzündung verstärken, und sollte nicht mit einem therapeutischen Versagen verwechselt werden.

Patienten mit Cellulitis haben typischerweise eine symptomatische Verbesserung innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Beginn der antimikrobiellen Therapie, obwohl eine sichtbare Verbesserung der klinischen Manifestationen in schwereren Fällen bis zu 72 Stunden dauern kann. Das Fortbestehen von Erythem und / oder systemischen Symptomen nach diesem Zeitraum sollte die Berücksichtigung resistenter Erreger oder alternativer Diagnosen erforderlich machen. In solchen Fällen sollten die Kulturdaten sorgfältig überprüft werden, die röntgenologische Auswertung für eine tiefere Infektion angemessen sein und die Antibiotikatherapie erweitert werden, um die Abdeckung gramnegativer Bazillen zu erfassen, solange weitere diagnostische Daten angemessen sind. (Siehe "Cellulitis und Hautabszess: Klinische Manifestationen und Diagnose", Abschnitt "Diagnose".)

Die Dauer der Therapie sollte abhängig vom klinischen Ansprechen individualisiert werden. Im Allgemeinen ist eine 5-tägige Therapie für Patienten mit unkomplizierter Cellulitis geeignet, deren Infektion sich innerhalb dieses Zeitraums verbessert hat [2,8]. Eine Verlängerung der Dauer (bis zu 14 Tagen) kann im Falle einer schweren Infektion, eines langsamen Ansprechens auf die Therapie oder einer Immunsuppression gerechtfertigt sein.

In einer Studie mit 216 Patienten, die mit nicht-entzündlicher Zellulitis hospitalisiert worden waren, verbesserten sich bei 90 Prozent der Patienten die klinischen Befunde und die Serum-C-reaktive Proteinkonzentration 3 Tage nach Beginn der antimikrobiellen Therapie [9, 10]. Mehr als die Hälfte der Patienten hatte am Ende der Therapie eine Restentzündung (im Mittel 11 bis 15 Tage), in nur 16 Prozent dieser Fälle trat jedoch ein Rückfall auf.

Erysipel - Patienten mit Erysipel sollten mit einer empirischen Therapie gegen Infektionen durch beta-hämolysierende Streptokokken behandelt werden.

Patienten mit systemischen Manifestationen (wie Fieber und Schüttelfrost) sollten mit einer parenteralen Therapie behandelt werden. Geeignete Auswahlmöglichkeiten umfassen Cefazolin, Ceftriaxon oder Flucloxacillin (Algorithmus 1). Cefazolin hat Aktivität gegen Streptokokken sowie MSSA, was nützlich ist in Situationen, in denen Erysipel nicht zuverlässig von Cellulitis unterschieden werden kann. Ceftriaxon hat Aktivität gegen Streptokokken (und kann unter Umständen für die Aktivität gegen MSSA verwendet werden), und seine einmal tägliche Dosierung ermöglicht eine bequeme ambulante Verabreichung.

Patienten mit leichter Infektion oder solche, die sich nach der ersten Behandlung mit einer parenteralen Antibiotikatherapie verbessert haben, können mit oralem Penicillin oder Amoxicillin behandelt werden (Algorithmus 1). Im Rahmen der Beta-Lactam-Allergie kann Cephalexin (wenn der Patient Cephalosporine vertragen kann), Clindamycin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Linezolid verwendet werden; Daten zur Verwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol sind begrenzt [2,11]. Makrolide (wie Erythromycin) sind möglicherweise nicht ausreichend in Bereichen mit relativ hohen Resistenzraten bei beta-hämolysierenden Streptokokken [2,12].

Die Dauer der Therapie sollte in Abhängigkeit vom klinischen Ansprechen individualisiert werden; 5 bis 14 Tage sind normalerweise angemessen.

Wiederholte Infektion - Wiederkehrende Cellulitis ist häufig; 22 bis 49 Prozent der Patienten mit Cellulitis melden mindestens eine Episode [3]. Rezidive treten in etwa 14 Prozent der Fälle von Cellulitis innerhalb eines Jahres und in 45 Prozent der Fälle innerhalb von drei Jahren auf, meist am gleichen Ort [3]. Zugrundeliegende Bedingungen, die zu wiederkehrender Zellulitis prädisponieren, sind [13-21]:

● Ödeme aufgrund einer beeinträchtigten Lymphdrainage

● Venöse Insuffizienz

● Übergewicht

● Immunsuppression

● Rissbildung oder Mazeration der interdigitalen Zehenzwischenräume

● Tinea pedis

Die Behandlung von wiederkehrenden Infektionen umfasst eine sorgfältige Bewertung, um alternative Diagnosen auszuschließen. (Siehe "Cellulitis und Hautabszess: Klinische Manifestationen und Diagnose", Abschnitt "Differenzialdiagnose".)

Der Ansatz zur Behandlung einer wiederkehrenden Episode ist der gleiche wie der Ansatz für eine erste Episode. Zusätzlich sollten prädisponierende Zustände identifiziert und wenn möglich gelindert werden [3]. Zum Beispiel können Patienten mit Ödemen von einer Behandlung mit Kompressionsstrümpfen und einer diuretischen Therapie profitieren. (Siehe "Klinisches Staging und konservatives Management von peripherem Lymphödem" und "Medizinisches Management chronischer Venenkrankheiten der unteren Extremitäten" und "Dermatophyten (Tinea) -Infektionen".)

Für Patienten mit wiederkehrender Infektion durch S. aureuseine Dekolonisierung ist sinnvoll; Dies wird weiter getrennt diskutiert. (Siehe "Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) bei Erwachsenen: Prävention und Kontrolle", Abschnitt "Decolonisierung" und "Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus bei Kindern: Prävention und Kontrolle".)

Bei Patienten mit drei bis vier Colitis-Episoden pro Jahr kann eine Suppression der Antibiotikatherapie bei prädisponierenden Faktoren, die nicht gelindert werden können, gerechtfertigt sein, solange die prädisponierenden Faktoren bestehen [2]. Serologische Tests für beta-hämolysierende Streptokokken können ein nützliches diagnostisches Hilfsmittel sein, um die Wahl einer suppressiven Antibiotikatherapie zu unterstützen. (Siehe "Cellulitis und Hautabszess: Klinische Manifestationen und Diagnose", Abschnitt "Diagnose".)

Antibiotika-Optionen für die unterdrückende Therapie umfassen:

● Bei Patienten mit bekannter oder vermuteter beta-hämolytischer Streptokokkeninfektion [22,23]:

• Penicillin V (250 bis 500 mg zweimal täglich oral)

• Erythromycin (250 mg oral zweimal täglich)

• Penicillin G Benzathin intramuskuläre Injektionen (1,2 Millionen Einheiten für Patienten mit einem Gewicht von> 27 kg; 600.000 Einheiten für Patienten mit einem Gewicht von ≤ 27 kg), die alle zwei bis vier Wochen verabreicht werden

● Für Patienten mit bekannter oder vermuteter Staphylokokkeninfektion [24]:

• Clindamycin (150 mg oral einmal täglich)

• Trimethoprim-Sulfamethoxazol (zweimal täglich eine zweimalige Tablette)

Die Suppressionstherapie kann mehrere Monate lang mit Intervallbewertungen auf Wirksamkeit und Verträglichkeit fortgesetzt werden. Wenn wiederkehrende Cellulitis auftritt, sollte der Patient sofort neu bewertet werden; Patienten können Anweisungen erhalten, um eine antibiotische Therapie bei Beginn der Symptome selbst einzuleiten, bevor sie sofortige medizinische Hilfe suchen.

Unterstützung für die suppressive Antibiotikatherapie zur Prävention von wiederkehrenden Infektionen kommt aus folgenden Studien:

● In einer Studie mit 209 Fällen von Cellulitis wurden bei 17 Prozent der Patienten Rezidive beobachtet; Bei 143 Patienten mit Erysipel hatten 29 Prozent eine rezidivierende Infektion [13,25]. Frühe Episoden von Cellulitis verursachen lymphatische Entzündung, und wiederholte Infektion kann zu Lymphödem führen. Unterstützende Versorgung mit der Erhebung des betroffenen Bereichs und Behandlung der zugrunde liegenden prädisponierenden Bedingungen sind von größter Bedeutung. (Siehe "Klinisches Staging und konservatives Management des peripheren Lymphödems".)

● In einer systematischen Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von fünf Studien mit insgesamt über 500 Patienten mit mindestens einer Vorstufe von Cellulitis reduzierte der prophylaktische Einsatz von Antibiotika das Risiko einer nachfolgenden Cellulitis (relatives Risiko [RR] 0,46, 95% CI 0,26- 0,79) [26]. Erkenntnisse aus zwei der eingeschlossenen Studien zeigten auch, dass eine Antibiotikaprophylaxe kosteneffektiv ist [27].

● In einer anschließenden randomisierten Studie, die 274 Patienten mit zwei oder mehr Episoden von Cellulitis der unteren Extremitäten umfasste, halbierte Penicillin (250 mg oral zweimal täglich) das Rezidivrisiko während 12 Monaten der Prophylaxe (Hazard Ratio 0,55; 95% CI 0,35 bis 0,86) ; p = 0,01), aber die protektive Wirkung nahm nach Beendigung der Prophylaxezeit rasch ab [22]. Eine niedrigere Wahrscheinlichkeit der Reaktion wurde bei Patienten mit einem Body-Mass-Index ≥ 33, mehreren früheren Episoden von Cellulitis oder Lymphödem des Beines beobachtet. Diese Ergebnisse rechtfertigen weitere Untersuchungen, da Patienten in diesen Kategorien am ehesten eine Langzeitprophylaxe erhalten.

Eitrige Infektion - Eitrige Infektion bezieht sich auf das Vorhandensein eines ableitbaren Abszesses oder Cellulitis mit eitriger Drainage verbunden (in Abwesenheit von ableitbaren Abszess) (Algorithmus 2). Eine Infektion mit Eiterentzündung (ob der Prozess als Abszess [mit sekundärer Cellulitis] oder als Cellulitis [mit sekundärer Eiterentzündung] begann) ist möglicherweise zurückzuführen auf S. aureus, was sich in der Wahl der empirischen antimikrobiellen Therapie widerspiegeln sollte.